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［財審様式6］ |
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［規則様式4］ |
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謝礼金等内訳 金額入力欄 |
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１．個人契約用（３．その他も含む） |
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| 一般社団法人長岡青年会議所 |
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年 月 日 |
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①源泉所得税グロスアップ計算（手取額から支払金額を逆算する方法） |
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| 青少年スポーツ推進委員会宛 |
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差引手取支給額 |
消費税込支払金額 |
源泉所得税額 |
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印紙貼付欄 |
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| 講師等出演依頼承諾書 |
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②支払金額から手取り額を計算する方法 |
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| 一般社団法人長岡青年会議所よりの講演等の依頼につきまして、下記及び裏面記載の各条項を了知の上、承諾いたします。 |
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消費税込支払金額 |
差引手取支給額 |
源泉所得税額 |
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| 記 |
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2．法人契約用 |
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| 事業名 |
おうちでからだ創りサマープログラム２０２０ |
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消費税込支払金額 |
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| 実施日 |
２０２０年 ７月２４日（金） |
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20,000 |
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| 時 間 |
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| 場 所 |
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注！！ |
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| 出演者名 |
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テーマ［スポーツの持つ魅力と可能性] |
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契約種別、計算方法に応じた欄に金額を記入してください。 |
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| 出演者と契約者（本承諾者）との関係 本人 ・ 契約者に所属する者 ・ 契約者から出演委託を受けた者 |
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計算結果が謝礼金等内訳に自動的に反映されます。 |
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| 講演等の形式 |
１．講演 |
２．対談 |
３．パネルディスカッション |
４．その他( スポーツ指導 ) |
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貼付収入印紙一覧表 |
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| 契約の種別 |
２．法人契約 |
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支払金額 |
印紙税額 |
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0円 |
200円 |
未記載及び0円 |
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謝礼金等内訳 |
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1円 |
非課税 |
1円以上 |
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ⅰ.謝礼金（消費税込支払金額） |
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165,000 |
円 |
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10,000円 |
200円 |
１万円以上 |
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（うち消費税 |
15,000 |
円） |
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1,000,000円 |
200円 |
１００万円以下 |
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（源泉所得税 |
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円 ※1） |
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1,000,001円 |
400円 |
１００万円超 |
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差引手取支給額 |
165,000 |
円 |
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2,000,000円 |
400円 |
２００万円以下 |
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2,000,001円 |
1,000円 |
２００万円超 |
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ⅱ.交通費 |
１．謝礼に含む |
2．謝礼に含まない ※2） |
3．掛からない |
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3,000,000円 |
1,000円 |
３００万円以下 |
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3,000,001円 |
2,000円 |
３００万円超 |
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ⅲ.宿泊費 |
１．謝礼に含む |
2．謝礼に含まない ※2） |
3．掛からない |
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5,000,000円 |
2,000円 |
５００万円以下 |
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※印紙税額は、消費税課税前の金額にて算出します。 |
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※1 個人契約の場合は原則として源泉所得税が適用となり、税金は差引きの上、日本ＪＣから納付します。 |
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※様式６は印紙税法上の２号文書（請負に関する契約書）に該当します。 |
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※2 講師の交通費、宿泊費を上記謝礼に含まない場合で本会計から交通費、宿泊費金を支出する場合は、必要な費用を、別途、講師関係費で予算計上してください。 |
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※契約形態が個人で源泉が発生する場合にはマイナンバーに関する書式 |
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(規則様式4別表)が必要となりますが、絶対にデータ化したり、参考資料として |
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議案書へ添付してはいけません。 |
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また、マイナンバー取得後に、万が一、講師が変更になった場合は、本 |
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会事務局において破棄して下さい。担当委員会は、本会事務局で破棄さ |
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支払総額 |
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れたことを確認して下さい。 |
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165,000 |
円（源泉所得税を除く謝礼＋実費立替） |
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お支払口座 |
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■金融機関名 |
第四銀行 |
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■支店名 |
古町支店 |
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■普通・当座 |
■口座番号 |
（普）１２８６０４７ |
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■口座名義人 |
株式会社新潟プロバスケットボール |
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支払予定日 |
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２０２０年 ８月 ３１日 |
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注１ |
本件出演依頼に際し、一般社団法人長岡青年会議所において作成した下記成果物の権利については、一般社団法人長岡青年会議所に帰属するものとしてその利用を承諾致します。 |
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（１） |
講演等出演に関する事前広報について、新聞、テレビ、ラジオ等の各種広告媒体並びに一般社団法人長岡青年会議所ホームページ及び広報誌への指定を受けた写真の掲載 及び講演要旨、講師プロフィールの掲載 |
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（２） |
講演中の講師の写真撮影 |
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［財審様式6］ |
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講師等出演依頼承諾書 裏面 |
［規則様式4］ |
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（３） |
講演の録音、録画、及び他会場への同時中継、並びに一般社団法人長岡青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した同時無償配信（但し、一般社団法人長岡青年会議所が指定した者の利用も含む事とします） |
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（４） |
講演内容の文章化、または要旨の作成 |
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（５） |
文章化済み講演、要旨作成済み講演、または講師が講演にて自ら使用した資料、その他講演中撮影さ れた写真につき、広報誌への掲載、複製、または貸与 |
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（６） |
前項（５）につき、一般社団法人長岡青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した無償配信（但し、一般社団法人長岡青年会議所が指定した者の利用も含む事とします） |
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（７） |
録音・録画済みの講演（以下、単に録画物とする）、講師が講演にて自ら使用した資料、その他講演中撮影された写真の複製、及び無償での貸与 |
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（８） |
録画物の無償上映、及び出演者が講演にて自ら使用した資料の視聴者あての複製、配布 |
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（９） |
録画物、出演者が講演等にて自ら使用した資料、及び講演等で撮影した画像・動画につき、一般社団法人長岡青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した無償配信（ただし、一般社団法人長岡青年会議所が指定した者の利用も含む事とします） |
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（10）
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一般社団法人長岡青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した各種配信につき、この配信期
間については、２年間の配信とします。ただし、期間満了後、出演者（契約者）より申し出がない限り、一般社団法人長岡青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した配信を終了するまでの間、継続して公開することに異議ありません。 |
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注２ |
出演者が講演等で使用した資料のみを利用する場合（文章化したもの、録音・録画、または録画物とあわせて利用しない場合）は、注１の規定と異なり、別途許諾を得るものとします。また、類型のなき利用態様については別途協議の上、利用の可否・対価等につき決するものとします。 |
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注３ |
一般社団法人長岡青年会議所（インターネットを利用する配信の場合は、一般社団法人長岡青年会議所の指定する者も含む）が、講演等の文章化・要旨の作成等を行うときには、事前に内容確認を行うものとします。なお、上記（３）中の一般社団法人長岡青年会議所が指定した者は下記のとおりとします。 |
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| Twitter
(http://twitter.com/) |
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LINE
(http://line.me/ja/) |
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| Facebook
(http://www.facebook.com/) |
e-みらせん
(http://e-mirasen.jp/) |
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| Youtube
(http://www.youtube.com/) |
ニコニコ生放送 (http://live.nicovideo.jp/) |
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| Ustream
(http://www.ustream.tv/) |
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注４ |
本件、出演依頼の内諾にあたり、講演の内容が第三者の著作権、その他第三者の権利を侵害するものでないことを保証します。また、第三者が著作権等を有する著作物等を講演において使用する場合は、事前にその内容を明らかにし、講師において当該許諾者の許諾を受けた上で講演を行うものとします。 |
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注５ |
源泉所得税発生時、税務書類作成事務の為、契約者は一般社団法人長岡青年会議所へマイナンバーを提供するとともに、一般社団法人長岡青年会議所は、取得したマイナンバーを適切に管理・保管・破棄し、税務書類作成事務以外に使用しないものとします。また、マイナンバー取得後に、講師が変更になった場合は、本会事務局において様式４別表を破棄させていただきます。 |
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注６ |
講師より提供された個人情報については、一般社団法人長岡青年会議所個人情報管理規程により、厳格に管理願います。 |
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注７ |
本承諾書記載の事業実施日３０日前を経過後の貴団体都合によるキャンセルの場合は、謝礼金の1０％相当額（源泉所得税額・消費税額を除く）を違約金として申し受けます。 |
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注８ |
契約者（本承諾者）と出演者が異なる場合、契約者は本承諾書面の内容を出演者に通知します。 |
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注９ |
同意できない条項又は内容の変更がある場合は、二重線で削除のうえ、訂正印を押印ください。 |
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| 契約者 |
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| 住所 |
住所 |
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| 電話番号 |
署名捺印 |
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印 |
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