[様式4］ 　
謝礼金シャレイキン等トウ内訳ウチワケ　金額キンガク入力ニュウリョク欄ラン
１．個人コジン契約ケイヤク用ヨウ（３．その他タも含フクむ） 　 　
一般イッパンシ社団シャダン法人ホウジン　長岡ナガオカ青年セイネン会議所カイギショ 年ネン　　　月ガツ　　　日ニチ ①源泉ゲンセン所得税ショトクゼイグロスアップ計算ケイサン（手取テドリ額ガクから支払シハライ金額キンガクを逆算ギャクサンする方法ホウホウ） 　
未来創造特別委員会 宛アテ 差引サシヒキ手取テド支給シキュウ額ガク 消費ショウヒ税込ゼイコミ支払シハライ金額キンガク 源泉ゲンセン所得ショトク税額ゼイガク 　
印紙インシ貼ハ付ツ欄ラン 　 　 　 　
　　　　　講師等出演依頼承ショウ諾ダク書ショ 　 　 　
②支払シハライ金額キンガクから手取テドり額ガクを計算ケイサンする方法ホウホウ 　
　一般イッパンシ社団シャダン法人ホウジン　長岡ナガオカ青年セイネン会議所カイギショよりの講演等の依頼につきまして、下記及び裏面記載の各条項を了知の上、承諾いたします。 消費ショウヒ税込ゼイコミ支払シハライ金額キンガク 差引サシヒキ手取テド支給シキュウ額ガク 源泉ゲンセン所得ショトク税額ゼイガク 　
　 　 　 　
記 2．法人ホウジン契約ケイヤク用ヨウ
消費ショウヒ税込ゼイコミ支払シハライ金額キンガク
事業名 一般社団法人長岡青年会議所６０周年記念講演　９月公開例会　～一人ひとりが長岡のまちのセールスマン～ 0
実施日 ２０１５年９月２９日（　火カ　）　　　　　　　　
時　間 　　　１８：３０　　～　２０：００　　　　（９０分間） 注チュウ！！
場　所 長岡ナガオカリリックホール　コンサートホール 　 契約ケイヤク種別シュベツ、計算ケイサン方法ホウホウに応オウじた欄ランに金額キンガクを記入キニュウしてください。
出演者名 土田ツチダ勝也カツヤ テーマ ［一人ひとりが長岡のまちのセールスマン] 計算結果が謝礼金等内訳に自動的に反映されます。
　　
　講演等の形式 ３．パネルディスカッション 貼付ハリツケ収入シュウニュウ印紙インシ一覧イチラン表ヒョウ
　契約の種別 １．個人契約 支払シハライ金額キンガク 印紙税インシゼイ額ガク
0円 200円エン 未記載及び0円
謝礼金等内訳 1円 非課税ヒカゼイ 1円以上エンイジョウ
ⅰ.謝礼金（消費ショウヒ税込ゼイコミ支払シハライ金額キンガク） 　 0 円 10,000円 非課税ヒカゼイ １万円マンエン以下イカ
　（うち消費税 0 円）　 10,000円 200円エン １万円エン以上イジョウ
　（源泉所得税 　 円 ※１） 1,000,000円 200円エン １００万円以下マンエンイカ
差引サシヒキ手取テド支給額シキュウガク 　 0 円 1,000,001円 400円エン １００万円超マンエンチョウ
2,000,000円 400円エン ２００万円以下マンエンイカ
ⅱ.交通費 　                                - 円 2,000,001円 1,000円エン ２００万円超マンエンチョウ
１．謝礼に含む 3,000,000円 1,000円エン ３００万円以下マンエンイカ
3,000,001円 2,000円エン ３００万円超マンエンチョウ
ⅲ.宿泊費 　 0 円 5,000,000円 2,000円エン ５００万円以下マンエンイカ
１．謝礼に含む ※様式ヨウシキ4は印紙インシ税法ゼイホウ上ジョウの２号ゴウ文書ブンショ（請負ウケオイに関カンする契約書ケイヤクショ）に該当ガイトウします。
※１　個人契約の場合は原則として源泉所得税が適用となり、税金は差引きの上、長岡ナガオカＪＣから納付します。
※２　実費立替の場合は原則として事前に見積書、お支払時には領収書が必要となります。
　　　いずれも宛名は「一般イッパンシ社団シャダン法人ホウジン長岡ナガオカ青年セイネン会議所カイギショ○○委員会」宛でお願いいたします。
支払総額（ⅰ+ⅱ+ⅲ）
　                                 - 円（源泉所得税を除く謝礼＋実費立替）
お支払口座　　
■金融機関名 　 　 　
■支店名 　 　 　
■　普通　 ■口座番号 　
■口座名義人 　
支払予定日 2015年10月15日
注１　　本件出演依頼に際し、一般社団法人長岡青年会議所において作成した下記成果物の権利に
     　　ついては、一般社団法人長岡青年会議所に帰属するものとしてその利用を承諾致します。
　(１)講演等出演に関する事前広報について、新聞、テレビ、ラジオ等の各種広告媒体並びに一般社団法人長岡青年会議所
　　ホームページ及び広報誌への指定を受けた写真の掲載　及び講演要旨、講師プロフィールの掲載
　(２)講演中の講師の写真撮影
【様式ヨウシキ4】
講師等出演依頼承諾書　裏面ウラメン
　(３)講演の録音、録画、及び他会場への同時中継、　並びに一般社団法人長岡青年会議所ホーム
　　　ページ他、インターネットを利用した同時無償配信（但し、一般社団法人長岡青年会議所が指定
　　　した者の利用も含む事とします）
　(４) 講演内容の文章化、または要旨の作成
　(５）文章化済み講演、要旨作成済み講演、または講師が講演にて自ら使用した資料、その他講演中
　　　撮影された写真につき、広報誌への掲載、複製、または貸与
　(６）前項（５）につき、一般社団法人長岡青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した無償
　　　配信（但し、一般社団法人長岡青年会議所が指定した者の利用も含む事とします）
　(７）録音・録画済みの講演（以下、単に録画物とする）、講師が講演にて自ら使用した資料、その他
　　　講演中撮影された写真の複製、及び無償での貸与
　(８) 録画物の無償上映、及び出演者が講演にて自ら使用した資料の視聴者あての複製、配布
　(９) 録画物、出演者が講演等にて自ら使用した資料、及び講演等で撮影した画像・動画につき、一般社団法人
       長岡青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した無償配信（ただし、一般社団法人長岡青年会議
       所が指定した者の利用も含む事とします）　
　(10) 一般社団法人長岡青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した各種配信につき、この
　　　　配信期間については、２年間の配信とします。ただし、期間満了後、出演者（契約者）より申し出
　　　　がない限り、一般社団法人長岡青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した配信を
　　　　終了するまでの間、継続して公開することに異議ありません。
注２　出演者が講演等で使用した資料のみを利用する場合（文章化したもの、録音・録画、または録画物
　　　 とあわせて利用しない場合）は、注１の規定と異なり、別途許諾を得るものとします。また、類型の
　　　 なき利用態様については別途協議の上、利用の可否・対価等につき決するものとします。
注３　一般社団法人長岡青年会議所（インターネットを利用する配信の場合は、一般社団法人長岡青年会議所
       の指定する者も含フクむ）が、講演等の文章化・要旨の作成等を行うときには、事前に内容確認を行うものとし
　　　ます。なお、上記（３）中の一般社団法人長岡青年会議所が、指定した者は下記の とおりとします。
　　　　　Twitter          (http://twitter.com/)
　　　　　Mixiコミニティ (http://mixi.jp/)
　　　　　Facebook      (http://www.facebook.com/)
　　　　　Youtube        (http://www.youtube.com/)
　　　　　Ustream        (http://www.ustream.tv/)
注４　本件、出演依頼の内諾にあたり、講演の内容が第三者の著作権、その他第三者の権利を侵害する
 　　　ものでないことを保証します。また、第三者が著作権等を有する著作物等を講演において使用する
　　　 場合は、事前にその内容を明らかにし、講師において当該許諾者の許諾を受けた上で講演を行う
　　　 ものとします。　
注５　講師より提供された個人情報については、厳格に管理願います。
注チュウ６　本承諾書記載の事業ジギョウ実施ジッシ日３０日前マエを経過ケイカ後ノチの貴キ団体都合ツゴウによるキャンセルの場合バアイは、謝礼シャレイ金キン
   　　の1０％相当額（源泉所得税額・消費税額を除く）を違約金として申し受けます。		 　
　 　
　
注７　同意できない条項がある場合は、二重線で削除のうえ、訂正印を押印ください。
　
出演者(契約者)
住所ジュウショ
　　　　　住所
署名ショメイ捺印ナツイン 　 印イン
　　　　　電話番号