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[様式4］ |
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謝礼金等内訳 金額入力欄 |
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１．個人契約用（３．その他も含む） |
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一般社団法人 長岡青年会議所 |
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年 月 日 |
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①源泉所得税グロスアップ計算（手取額から支払金額を逆算する方法） |
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未来創造特別委員会 |
宛 |
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差引手取支給額 |
消費税込支払金額 |
源泉所得税額 |
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印紙貼付欄 |
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講師等出演依頼承諾書 |
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②支払金額から手取り額を計算する方法 |
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一般社団法人 長岡青年会議所よりの講演等の依頼につきまして、下記及び裏面記載の各条項を了知の上、承諾いたします。 |
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消費税込支払金額 |
差引手取支給額 |
源泉所得税額 |
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記 |
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2．法人契約用 |
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消費税込支払金額 |
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事業名 |
一般社団法人長岡青年会議所６０周年記念講演 ９月公開例会 ～一人ひとりが長岡のまちのセールスマン～ |
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648,000 |
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実施日 |
２０１５年９月２９日（ 火 ） |
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時 間 |
１８：３０ ～ ２０：００ （９０分間内、講演３０分 パネルディスカッション２５分） |
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注！！ |
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場 所 |
長岡リリックホール コンサートホール |
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契約種別、計算方法に応じた欄に金額を記入してください。 |
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出演者名 |
高田明 |
テーマ |
［一人ひとりが長岡のまちのセールスマン] |
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計算結果が謝礼金等内訳に自動的に反映されます。 |
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講演等の形式 |
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３．パネルディスカッション |
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貼付収入印紙一覧表 |
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契約の種別 |
２．法人契約 |
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支払金額 |
印紙税額 |
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0円 |
200円 |
未記載及び0円 |
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謝礼金等内訳 |
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1円 |
非課税 |
1円以上 |
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ⅰ.謝礼金（消費税込支払金額） |
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円 |
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10,000円 |
非課税 |
１万円以下 |
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（うち消費税 |
48,000
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円） |
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10,000円 |
200円 |
１万円以上 |
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（源泉所得税 |
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円 ※１） |
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1,000,000円 |
200円 |
１００万円以下 |
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差引手取支給額 |
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648,000 |
円 |
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1,000,001円 |
400円 |
１００万円超 |
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2,000,000円 |
400円 |
２００万円以下 |
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ⅱ.交通費 |
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- |
円 |
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2,000,001円 |
1,000円 |
２００万円超 |
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１．謝礼に含む |
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3,000,000円 |
1,000円 |
３００万円以下 |
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3,000,001円 |
2,000円 |
３００万円超 |
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ⅲ.宿泊費 |
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0 |
円 |
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5,000,000円 |
2,000円 |
５００万円以下 |
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１．謝礼に含む |
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※様式4は印紙税法上の２号文書（請負に関する契約書）に該当します。 |
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※１ 個人契約の場合は原則として源泉所得税が適用となり、税金は差引きの上、長岡ＪＣから納付します。 |
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※２ 実費立替の場合は原則として事前に見積書、お支払時には領収書が必要となります。 |
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いずれも宛名は「一般社団法人長岡青年会議所○○委員会」宛でお願いいたします。 |
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支払総額（ⅰ+ⅱ+ⅲ） |
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648,000 |
円（源泉所得税を除く謝礼＋実費立替） |
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お支払口座 |
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■金融機関名 |
十八銀行 |
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■支店名 |
大塔支店 |
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■ 普通 |
■口座番号 |
1060086 |
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■口座名義人 |
カ）エーアンドライブ |
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支払予定日 |
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2015年10月15日 |
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注１ 本件出演依頼に際し、一般社団法人長岡青年会議所において作成した下記成果物の権利に
ついては、一般社団法人長岡青年会議所に帰属するものとしてその利用を承諾致します。 |
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(１)講演等出演に関する事前広報について、新聞、テレビ、ラジオ等の各種広告媒体並びに一般社団法人長岡青年会議所
ホームページ及び広報誌への指定を受けた写真の掲載 及び講演要旨、講師プロフィールの掲載 |
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(２)講演中の講師の写真撮影 |
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【様式4】 |
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講師等出演依頼承諾書 裏面 |
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(３)講演の録音、録画、及び他会場への同時中継、 並びに一般社団法人長岡青年会議所ホーム
ページ他、インターネットを利用した同時無償配信（但し、一般社団法人長岡青年会議所が指定
した者の利用も含む事とします） |
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(４) 講演内容の文章化、または要旨の作成 |
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(５）文章化済み講演、要旨作成済み講演、または講師が講演にて自ら使用した資料、その他講演中
撮影された写真につき、広報誌への掲載、複製、または貸与 |
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(６）前項（５）につき、一般社団法人長岡青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した無償
配信（但し、一般社団法人長岡青年会議所が指定した者の利用も含む事とします） |
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(７）録音・録画済みの講演（以下、単に録画物とする）、講師が講演にて自ら使用した資料、その他
講演中撮影された写真の複製、及び無償での貸与 |
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(８) 録画物の無償上映、及び出演者が講演にて自ら使用した資料の視聴者あての複製、配布 |
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(９)
録画物、出演者が講演等にて自ら使用した資料、及び講演等で撮影した画像・動画につき、一般社団法人
長岡青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した無償配信（ただし、一般社団法人長岡青年会議
所が指定した者の利用も含む事とします） |
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(10)
一般社団法人長岡青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した各種配信につき、この
配信期間については、２年間の配信とします。ただし、期間満了後、出演者（契約者）より申し出
がない限り、一般社団法人長岡青年会議所ホームページ他、インターネットを利用した配信を
終了するまでの間、継続して公開することに異議ありません。 |
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注２ 出演者が講演等で使用した資料のみを利用する場合（文章化したもの、録音・録画、または録画物
とあわせて利用しない場合）は、注１の規定と異なり、別途許諾を得るものとします。また、類型の
なき利用態様については別途協議の上、利用の可否・対価等につき決するものとします。 |
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注３ 一般社団法人長岡青年会議所（インターネットを利用する配信の場合は、一般社団法人長岡青年会議所
の指定する者も含む）が、講演等の文章化・要旨の作成等を行うときには、事前に内容確認を行うものとし
ます。なお、上記（３）中の一般社団法人長岡青年会議所が、指定した者は下記の とおりとします。 |
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Twitter
(http://twitter.com/) |
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Mixiコミニティ
(http://mixi.jp/) |
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Facebook
(http://www.facebook.com/) |
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Youtube
(http://www.youtube.com/) |
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Ustream
(http://www.ustream.tv/) |
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注４ 本件、出演依頼の内諾にあたり、講演の内容が第三者の著作権、その他第三者の権利を侵害する
ものでないことを保証します。また、第三者が著作権等を有する著作物等を講演において使用する
場合は、事前にその内容を明らかにし、講師において当該許諾者の許諾を受けた上で講演を行う
ものとします。 |
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注５ 講師より提供された個人情報については、厳格に管理願います。 |
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注６ 本承諾書記載の事業実施日３０日前を経過後の貴団体都合によるキャンセルの場合は、謝礼金
の1０％相当額（源泉所得税額・消費税額を除く）を違約金として申し受けます。 |
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注７ 同意できない条項がある場合は、二重線で削除のうえ、訂正印を押印ください。 |
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出演者(契約者) |
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住所 |
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住所 |
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署名捺印 |
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印 |
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電話番号 |
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